Пищевая аллергия

Пищевая аллергия (Food allergy) — это негативная реакция организма на пищевой продукт, в развитии которой участвует иммунная система ^[1]. Она ошибочно распознаёт белки пищи как опасные и реагирует на них, вызывая различные симптомы. Проявления аллергии могут варьироваться от лёгких (например, зуда во рту и кашля) до тяжёлых и потенциально опасных (например, анафилактического шока).

Кашель и проблемы с дыханием при пищевой аллергии

Пищевую аллергию следует отличать от пищевой непереносимости. Это тоже реакции на пищу, но уже без участия иммунной системы. Их причиной может быть, например, дефицит ферментов и действие некоторых активных веществ в продуктах.

Распространённость

Истинная распространённость пищевой аллергии составляет 1,5–2 % среди взрослых и около 6 % у детей ^[1]. Однако процент людей, считающих, что у них есть пищевая аллергия, намного выше, что приводит к ненужным пищевым ограничениям с их стороны ^[2][18].

Причины пищевой аллергии

Как ясно из самого названия, причина такой аллергии — это реакция на продукты (чаще их белки), которые попадают в организм разными способами. Обычно это происходит через рот, но возможны и другие пути: вдыхание паров, контакт через кожу или слизистые оболочки.

Какой продукт может вызывать пищевую аллергию? На самом деле, любой, но, конечно, есть самые частые аллергены.

Так выглядит «большая восьмёрка» аллергенов:

• молоко;
• яйца;
• пшеница;
• орехи;
• соя;
• арахис;
• рыба;
• морепродукты (ракообразные и моллюски).

В Европе в этот список также включены:

• кунжут;
• люпин;
• сельдерей;
• горчица;
• сульфиты (вещества, используемые для сохранения цвета еды, например сухофруктов и овощей).

В зависимости от национальных особенностей питания меняется и набор самых частых аллергенов. Согласно исследованиям, проведённым в разных странах мира, чаще всего аллергию у детей вызывают куриные яйца и коровье молоко, так как это одни из первых белков, с которыми ребёнок контактирует в первый год жизни. Далее идут продукты, часто потребляемые в этой стране. Так, в Китае и Японии — это морепродукты, пшеница и соя, в Израиле — кунжут, в США и Европе — арахис ^{[21][22][23][24][25]}.

В России у детей чаще всего встречается реакция на молоко и яйца ^[26], а по мере взросления появляется аллергия на пшеницу, рыбу, орехи и морепродукты.

Для развития аллергической реакции не обязательно съесть продукт целиком. Иногда достаточно пройти мимо рыбного отдела в магазине или съесть что-то с минимальным содержанием продукта в виде скрытого аллергена.

Скрытые аллергены иногда могут прятаться в совершенно неожиданных местах. Например, белки молока можно обнаружить в составе клея и зубной пасты, белки пшеницы — в мясных продуктах. Поэтому, если возникают тяжёлые реакции на пишу, важно знать о скрытых аллергенах и быть осторожным с продуктами, которые их содержат.

Факторы риска развития пищевой аллергии бывают изменяемыми и неизменяемыми.

Факторы, на которые нельзя повлиять:

• наследственность: риск повышается, если у членов семьи есть аллергические заболевания;
• пол: аллергию чаще диагностируют у мальчиков;
• этническая принадлежность: например, у людей африканского происхождения выше риск развития пищевой аллергии ^[27].

Изменяемые факторы риска:

• Среда обитания: у городских детей риск развития аллергии выше, чем у детей, живущих в сельской местности. Такие различия объясняются «теорией фермы» — городские дети находятся в более стерильном окружении, что приводит к недостаточной стимуляции иммунной системы и переключению её ответа с инфекционного на аллергический. В городах также наблюдается более высокий уровень загрязнения воздуха. Загрязняющие вещества ослабляют барьерные свойства эпителия дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Также городские дети проводят меньше времени на свежем воздухе и употребляют меньше натуральных продуктов, что может увеличивать риск аллергии.
• Уровень гигиены: слишком чистая среда и избыточное использование антисептиков.
• Атопический дерматит: через сухую, повреждённую кожу могут проникать пищевые аллергены, что также увеличивает риск развития болезни ^[19].

Также проводятся исследования по влиянию микробиома, добавок пре- и пробиотиков, дефицита витамина D, сниженного потребления омега-3 жирных кислот и др. Но пока воздействие этих факторов остаётся спорным и они не упоминаются в рекомендациях по профилактике пищевой аллергии.

Симптомы пищевой аллергии очень разнообразны и меняются в зависимости от формы, тяжести аллергической реакции и возраста.

Общие симптомы включают реакции:

• кожи: зуд, высыпания, отёки, особенно вокруг рта и глаз;
• слизистых оболочек: зуд или раздражение в горле, носу, глазах, насморк или заложенность носа;
• дыхательной системы: кашель и затруднённое дыхание;
• пищеварительной системы: тошнота, рвота, понос, боль в животе, кровь в стуле, нарушение глотания, попёрхивания и др.;
• нервной: головокружение и головные боли;
• сердечно-сосудистой: быстрое сердцебиение, низкое кровяное давление, обморок;
• системное нарушение по типу анафилаксии: реакция после контакта с пищевым аллергеном со стороны двух и более систем организма ^[1], например это могут быть одновременно высыпания в виде волдырей и затруднённое дыхание или отёк лица, рвота и боли в животе.

Анафилаксию вызывают так называемые белки анафилаксии. За счёт своего строения они очень устойчивы к внешним воздействиям: термообработке и расщеплению ферментами желудочного сока. Такие белки встречаются во всех распространённых аллергенах. Это казеин в молоке и молочных продуктах, овомукоид в яйцах, парвальбумин в рыбе, тропомиозин в морепродуктах, глиадины в пшенице, белки запаса в орехах, семенах и бобовых, белки переносчики липидов (LTP) в растительных продуктах. Если при обследовании обнаружена реакция именно на такой белок, нужно быть крайне осторожным.

Пищевая аллергия возникает, когда иммунная система ошибочно определяет некоторые компоненты продуктов как вредные и реагирует на них. При первом контакте с аллергеном вырабатываются особые антитела класса IgE. Они перемещаются по крови и прикрепляются к двум типам клеток иммунной системы: базофилам и эозинофилам ^[1].

Когда человек с готовыми антителами IgE снова контактирует с тем же пищевым аллергеном, этот аллерген связывается с антителами, прикреплёнными к иммунным клеткам. Этот контакт заставляет их выделять химические вещества, которые вызывают расширение кровеносных сосудов, повышают их проницаемость и раздражают нервные окончания. В результате появляются такие симптомы, как зуд, ангиоотёк, сужение бронхов, анафилактический шок и др.

Механизм развития аллергической реакции

Пищевая аллергия по механизму развития бывает:

• IgE-опосредованная;
• не IgE-опосредованная;
• смешанная (IgE и не IgE-опосредованная) ^[1].

Неблагоприятные реакции на пищу

IgE-опосредованная пищевая аллергия

Развивается по основному механизму аллергической реакции, описанному в предыдущем разделе. Эта реакция обычно возникает быстро, иногда в течение нескольких минут после повторного попадания пищевого белка ^[4].

К таким реакциям относятся:

• Оральный аллергический синдром (ОАС) — проявляется зудом, покраснением, отёком и болезненностью в области губ, языка, гортани или глотки после употребления определённых продуктов, чаще всего фруктов, овощей или орехов. ОАС обычно возникает у людей, реагирующих на пыльцу растений, так как многие продукты, вызывающие такие симптомы, имеют сходство с аллергенами пыльцы. Например, люди с аллергией на пыльцу берёзы могут испытывать ОАС при употреблении сырых яблок, орехов или моркови.
• Ангиоотёк и/или крапивница. При ангиоотёке из-за накопления жидкости в подкожной клетчатке образуются большие отёки, а при крапивнице появляются зудящие волдыри. И хотя крапивница может быть крайне неприятной, она обычно менее опасна, чем ангиоотёк.
• Риноконъюнктивит и/или обострение бронхиальной астмы. Однако пищевая аллергия редко вызывает изолированные симптомы со стороны носа, слизистой глаз и бронхов.
• Желудочно-кишечные симптомы. Может появиться тошнота, рвота, боль в животе и диарея.
• Анафилаксия. При ней организм реагирует на аллерген быстро, что приводит к широкому спектру симптомов со стороны двух и более систем организма. Это состояние, требующее немедленной медицинской помощи, включая введение Эпинефрина (Адреналина), чтобы предотвратить тяжёлые последствия.

Не IgE-опосредованная пищевая аллергия

К этой группе относятся заболевания, вызванные пищевыми белками, но маркеров аллергии при этом нет. Чаще всего она проявляется симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (гастроформы) ^[6][7][8]. К этой же группе относится и целиакия (глютеновая энтеропатия).

Реакции не IgE-опосредованной пищевой аллергии:

• Аллергический проктоколит, вызванный белками пищи (FPIAP), — это наиболее частая и самая лёгкая из всех гастроформ пищевой аллергии. Проявляется кровью в стуле, иногда в виде прожилок у детей первых месяцев жизни, чаще всего находящихся на грудном вскармливании, других жалоб при этом нет. Основной провокатор FPIAP — коровье молоко, реже — соя, пшеница, кукуруза и яйца. Прогноз благоприятный, симптомы редко сохраняются после 1–2 лет. При признаках аллергического проктоколита необходимо исключить другие заболевания, проявляющиеся кровью в стуле: вирусные и бактериальные инфекции, паразитов, хирургическую патологию, болезни крови, эозинофильный колит и аномальное строение сосудов.
• Аллергическая энтеропатия, вызванная белками пищи (FPIE), — вторая по частоте и тяжести гастроформа пищевой аллергии. Симптомы: хроническая диарея, вздутие живота, колики, недостаточная прибавка веса у детей, лёгкая анемия. Также могут быть проявления атопического и пелёночного дерматита. Симптомы сохраняются при регулярном употреблении продукта, провоцирующего аллергию, и обычно уменьшаются на фоне диеты. Основные триггеры: молоко, пшеница, соя и яйца. Чтобы подтвердить диагноз, необходимо исключить другие возможные причины заболевания, например дисахаридазную недостаточность, хронический энтероколит и эозинофильный гастроэнтерит.
• Синдром энтероколита, вызванный пищевыми белками (FPIES). Основной симптом при этой форме — рвота, часто многократная, возникающая через 1–4 часа после употребления продукта. Также могут появиться бледность, вялость, синюшность, сонливость и жидкий стул. Состояние очень похоже на отравление, и только повторные употребления продукта и однотипность симптомов могут натолкнуть на мысль о пищевой аллергии. Наиболее частые триггеры: у детей раннего возраста — молоко и соя; у детей старше 4–7 месяцев — пшеница, яйца, рис, рыба, птица; у взрослых триггером могут быть морепродукты.

Смешанная пищевая аллергия

К этой группе относятся:

• Эозинофильные поражения желудочно-кишечного тракта: эозинофильный эзофагит и эозинофильный гастрит/энтерит. Эозинофильный эзофагит — это хроническое воспалительное заболевание пищевода, при котором в его слизистой накапливаются эозинофилы (особый класс лейкоцитов, которые защищают организм от токсинов, аллергенов и паразитов) ^[9]. При эзофагите могут беспокоить боль или дискомфорт в груди, жжение, изжога, затруднённое глотание, кашель и попёрхивание.
• Обострение атопического дерматита и бронхиальной астмы.

Осложнения могут быть разнообразными и зависят от тяжести аллергической реакции и скорости её развития.

Некоторые из наиболее серьёзных осложнений:

• анафилактический шок ^[1];
• затруднённое дыхание из-за ангиоотёка гортани ^[3];
• стриктуры (сужения) пищевода — осложнение эозинофильного эзофагита ^[9], при котором трудно проглатывать твёрдую пищу;
• обострение бронхиальной астмы с развитием дыхательной недостаточности ^[3];
• нутритивные нарушения — ограничения рациона и изменения со стороны желудочно-кишечного тракта могут влиять на усвоение питательных веществ, приводить к дефициту витаминов и минералов, вызывать у детей отставание в весе и росте ^[3];
• психологические последствия — постоянный стресс из-за необходимости следить за рационом и опасения перед непредвиденными реакциями могут приводить к тревожности и депрессии ^[12];
• расстройства пищевого поведения (избирательность питания, анорексия, булимия).

Диагностика пищевой аллергии включает сбор анамнеза (истории болезни), специальные тесты и другие методы.

Сбор анамнеза

Тактика обследования будет зависеть от формы пищевой аллергии, но ведущий метод — это сбор анамнеза.

Основные вопросы, которые задаст врач на приёме:

• в каком возрасте появились симптомы и насколько они тяжёлые;
• как быстро возникает аллергическая реакция и как долго сохраняется;
• в каких участках тела она появляется;
• как проходило лечение предыдущих эпизодов;
• какие продукты и в каком количестве предположительно вызывает аллергию;
• реакция возникает при употреблении сырых продуктов или обработанных;
• симптомы появляются каждый раз или нет;
• каким путём продукт попадает в организм;
• участвуют ли сопутствующие факторы (физическая нагрузка, приём лекарств или алкоголя);
• есть ли аллергия у близких кровных родственников.

IgE-опосредованная аллергия диагностируется на основании типичных симптомов, которые обычно развиваются в течение минут или двух часов после воздействия аллергена и повторяются при каждом следующем контакте с ним ^[5].

Этапы диагностики IgE-зависимой аллергии

Диагностические тесты

Основные тесты (первая линия обследования):

• Кожные прик-тесты с экстрактами аллергенов или натуральными продуктами (прик-прик тесты). Врач наносит на предплечье или спину капли аллергена и делает сквозь них микропрокол на коже. Результат оценивается через 15 минут. Это очень быстрый и точный метод обследования, но выполнять его может только аллерголог. Кожные тесты не проводятся в период обострения заболевания, также за 5 дней до обследования необходимо перестать принимать антигистаминные препараты.

Кожные аллергопробы

• Анализ крови на специфические IgE к экстрактам аллергенов. Кровь берут из вены, но у малышей иногда можно взять из пальца. Приём антигистаминных препаратов не влияет на результаты обследования, и такое тестирование можно провести даже в период обострения заболевания. Методы, которыми можно определить специфические IgE, могут отличаться по чувствительности и стоимости. Наиболее чувствительным сейчас является метод Immunocap.

Когда результаты прик-тестов сомнительны или противоречат истории болезни, проверяют специфические IgE и наоборот. Если при обследовании выявляется реакция на аллерген, но при его употреблении нет симптомов, это называется латентной сенсибилизацией. В этом случае продукт не нужно исключать из рациона.

Дополнительные тесты (вторая линия обследования):

• Анализ крови на специфические IgE к отдельным белкам (молекулярная диагностика). Если нужно определить не только какой продукт вызывает реакцию, но и какой белок, то проводится молекулярная диагностика. Это особенно важно для выявления белков анафилаксии. Например, для подтверждения аллергии на яйца определяют не просто реакцию на продукт, но и смотрят молекулы яйца: овомукоид, овальбумин и др. Иногда такая диагностика позволяет расширить диету.
• Аллергочипы. Молекулярная диагностика может проводиться как путём выявления специфических IgE к отдельно взятым молекулам, так и с помощью аллергочипов. Тестирование на множество аллергенов и молекул чаще всего применяют, чтобы выявить скрытый провокатор анафилаксии или те молекулы, которые нельзя проверить отдельно. Чувствительность аллергочипов всегда ниже, чем проверка отдельно взятого аллергена (молекулы).
• Тест активации базофилов. При проведении исследования свежий образец крови смешивают с подозреваемым аллергеном и наблюдают за реакцией базофилов. Если они активируются, это может указывать на наличие аллергии. Тест относительно дорогой из-за специального оборудования и реагентов. Это исследование не стоит путать с тестом дегрануляции тучных клеток (ДТК), который не используется в диагностике пищевой аллергии.
• Пероральная пищевая проба — дозированный приём продукта при враче. Проведение провокационных пищевых проб в России не сертифицировано, поскольку связано с высоким риском для пациента.

Другие методы диагностики

Для не IgE-зависимых реакций нет маркеров, которые помогли бы точно отличить аллергическое воспаление от других заболеваний желудочно-кишечного тракта. В некоторых работах рассматривается роль эозинофильного нейротоксина в кале как маркера такого воспаления ^[10][11]. Но обычно, чтобы подтвердить не IgE-зависимую аллергию, используется диета на 3 недели с последующим введением продукта.

Диагностика эозинофильных поражений обычно включает эндоскопическое исследование с биопсией.

Основной метод лечения — это исключить аллерген из рациона, но цель долгосрочной терапии — развить устойчивость к продукту, а не отказаться от него на всю жизнь. Сроки исключения зависят от тяжести симптомов, минимальный период — 6 месяцев. При этом необходимо употреблять все остальные группы продуктов. Также может проводиться лекарственная, биологическая и иммунотерапия.

Лекарственная терапия

Используется коротким курсом, чтобы облегчить симптомы в период обострения. Назначаются антигистаминные средства, кортикостероиды или другие медикаменты. При сопутствующих заболеваниях, например эозинофильном эзофагите, часто требуется принимать лекарство длительно под контролем врача.

Специфических лекарств, которые помогли бы выработать устойчивость к пищевым аллергенам, нет. Но если аллерген не употребляется, то и терапия не нужна, даже симптоматическая.

Биологическая терапия

Снизить тяжесть аллергических реакций и предотвратить анафилаксию может Омализумаб — моноклональное антитело к IgE, которое увеличивает устойчивость к пищевым аллергенам ^[13]. Его приём не заменяет необходимость избегать продукта, но может уменьшить риск развития тяжёлой реакции при случайном контакте. В РФ препарат продаётся, но зарегистрирован для других заболеваний.

Для лечения эозинофильного эзофагита применяется Дупилумаб — моноклональное антитело, блокирующее эффекты белков ИЛ-4 и ИЛ-13. В РФ он также не зарегистрирован для пищевой аллергии.

Иммунотерапия

Применяется оральная и эпикутанная иммунотерапия (ОИТ и ЭИТ). При первом варианте лечения аллерген вводят через рот, начиная с очень малой дозы и по чуть-чуть увеличивая её. В результате организм постепенно привыкает к нему. ОИТ проводится под наблюдением врача, так как во время лечения могут возникать тяжёлые реакции. В РФ протоколы по проведению такой иммунотерапии не утверждены.

При эпикутанной иммунотерапии (ЭИТ) аллерген наносят на кожу в виде специальных пластырей. Некоторые из них, например Viaskin, содержащие аллергены молока, яиц и арахиса, находятся на разных стадиях клинических исследований ^[14][15].

Образование и поддержка

Важно получить от врача-аллерголога информацию о том, как распознать и что делать в случае аллергической реакции, а также как сбалансированно питаться, избегая провоцирующих веществ. Также нужно знать скрытые аллергены и всегда брать с собой памятки при питанию вне дома. Они будут содержать информацию об аллергене, который необходимо исключить при приготовлении пищи, а также список продуктов, в которых он может содержаться. Этот документ можно дать сотруднику ресторана (или лучше непосредственно повару), чтобы исключить риски попадания аллергена в блюдо. Они могут быть написаны на русском языке или переведены на язык той страны, куда пациент собирается ехать. Памятки для отдельных аллергенов выдаст врач-аллерголог, также их можно подготовить самостоятельно, если необходимо исключить больше, чем один аллерген.

При риске тяжёлых реакций аллерголог обучит пациента оказанию неотложной помощи и технике введения Адреналина. Также будет полезно вступить в пациентские сообщества, например «Ассоциацию аллергиков и атопиков», где можно получить информационную поддержку и записаться в школу анафилаксии, где полученные навыки можно отработать на практике.

Кроме того, следует обратиться к диетологу — он разработает план питания, учитывая потребности и ограничения, связанные с аллергией.

Что делать при анафилаксии

При подозрении на анафилаксию до приезда неотложной помощи нужно действовать чётко по алгоритму, который даст врач-аллерголог. Приведём такой алгоритм для ознакомления:

1. Определить, что это анафилаксия. Для этого нужно запомнить азбуку:
2. А — аллерген. Вы подозреваете, что был контакт с аллергеном.
3. Б — быстро. Все симптомы появляются быстро, от нескольких минут до 2 часов.
4. С — системно. Задействовано две и более систем организма (например, высыпания на коже и нарушение дыхания).
5. Прекратить контакт с аллергеном, рвоту вызывать не нужно.
6. Лечь.
7. Ввести раствор адреналина. Дозировку и способ введения скажет аллерголог.
8. Вызвать неотложную помощь.
9. Положить ноги на подушку или валик, чтобы они были выше головы.
10. Дополнительно можно ввести стероидные гормоны, например Преднизолон.
11. Если через 5–10 минут не становится лучше, то Адреналин вводят повторно.

Прогноз пищевой аллергии зависит от различных факторов: возраста, тяжести реакции, наличия других аллергических заболеваний и успешности лечения ^[17]. У детей она часто проходит со временем, особенно если это аллергия на молоко, яйца, пшеницу или сою. Однако аллергия на орехи, рыбу, моллюсков или ракообразных чаще сохраняется на длительный срок, а иногда и на всю жизнь, особенно если она вызывает серьёзные реакции, такие как анафилаксия.

Если пищевая аллергия проявляется по типу орального синдрома и есть сопутствующая аллергия на пыльцу, то её симптомы могут ослабнуть после проведения аллерген-специфической иммунотерапии. Например, реакции на яблоко может уменьшиться после лечения аллергеном берёзы.

Для профилактики пищевой аллергии рекомендуется:

• Избегать смесей из коровьего молока в качестве дополнительного питания для детей, находящихся на грудном вскармливании в первую неделю жизни.
• Вводить хорошо приготовленные, но не сырые яйца в рацион младенцев как часть прикорма, а также арахис в подходящей форме. Оптимальный возраст для введения яиц и арахиса — от 4 до 6 месяцев жизни. Предполагается, что добавление в рацион и других потенциальных аллергенов также не должно задерживаться.

В течение нескольких десятилетий врачи рекомендовали не давать младенцам потенциальные аллергены, чтобы избежать пищевой аллергии. Но позже исследователи обнаружили, что потребление детьми продуктов с арахисом до года резко снижает риск аллергии на него к 5 годам, и старые рекомендация были пересмотрены ^[16]. В целом, снизить риск пищевой аллергии может раннее введение младенцам и другой потенциально аллергенной пищи ^[16].

В предотвращении пищевой аллергии не эффективны такие меры профилактики, как диета мамы во время беременности или грудного вскармливания, применение соевых смесей в первые 6 месяцев жизни, приём витаминных добавок, рыбьего жира, пре- и пробиотиков во время беременности, грудного вскармливания или в младенчестве, изменение продолжительности исключительно грудного вскармливания, использование гидролизных и обычных детских смесей на основе коровьего молока после недельного возраста или использование эмолентов здоровыми младенцами ^[17][20].