Непереносимость лактозы

Непереносимость лактозы у детей (Lactose intolerance in children) — это заболевание, при котором организм ребёнка неспособен расщепить лактозу (молочный сахар), которая есть в молоке и других молочных продуктах. Непереносимость возникает из-за недостатка или отсутствия в тонкой кишке фермента лактазы, который расщепляет лактозу на более простые сахара: глюкозу и галактозу. Состояние характеризуется болью в животе, метеоризмом, вздутием и диареей после употребления молочных продуктов.

Непереносимость лактозы

Другие названия: лактазная недостаточность (ЛН), непереносимость молочного сахара, алактазия (полное отсутствие лактазы), гиполактазия (снижение уровня лактазы), мальабсорбция лактозы (нарушенное всасывание лактозы в кишечнике) ^[6].

Лактазная недостаточность бывает врождённой (встречается очень редко) и приобретённой (проявляется в более старшем возрасте в зависимости от разных факторов).

Распространённость

Лактазная недостаточность в современном мире стала очень популярной. В последнее время блогеры и нутрициологи довольно часто предлагают отказаться от молока, а в кофейнях можно услышать фразу: «Мне кофе на альтернативном молоке».

Непереносимость лактозы и правда часто встречаемое заболевание — с ней живут от 57 до 65 % населения ^[5]. Но не всегда люди отказываются от молочных продуктов из-за непереносимости, иногда это связано с заблуждениями о лактазной недостаточности и вреде молока. А ведь молочные продукты являются основным и очень важным источником кальция, белка и микроэлементов ^[15].

Встречаемость заболевания в разных странах значительно отличается, так как гиполактазия генетически обусловлена и связана с исторически сложившимися традициями питания: употреблением или неупотреблением в пищу молочных продуктов.

В Южной Америке, Африке, Азии и во Франции лактазная недостаточность встречается почти у 50 % населения, а в некоторых странах Азии (например, во Вьетнаме) распространение гиполактазии достигает почти 100 %. В Европе по поводу непереносимости лактозы почти никто не обращается в больницы, встречаются лишь единичные случаи заболевания ^[1]. Распространение гиполактазии среди народов России составляет от 16 до 80 %. Это связано с тем, что Россия — многонациональная страна, поэтому в разных регионах этот показатель колеблется в зависимости от этнической принадлежности населения ^[18].

Статистику лактазной недостаточности у детей приводят только врождённую. В России среди новорождённых она встречается относительно редко — 1 случай на 50 000 новорождённых. Однако в других регионах (Юго-Восточная Азия, Юго-Восточная Африка) гиполактазия у детей, в том числе и у новорождённых, встречается значительно чаще ^[18]. Непереносимость лактозы достаточно актуальная проблема у детей с жалобой на боли и вздутие в животе ^[14].

Причины непереносимости лактозы

В зависимости от причин различают несколько типов непереносимости лактозы:

• Врождённая лактазная недостаточность и первичная лактазная недостаточность с поздним началом (ЛН взрослого типа) — связаны с генетически обусловленным нарушением выработки лактазы.
• Транзиторная (временная) лактазная недостаточность недоношенных детей — возникает из-за незрелости системы пищеварения.
• Вторичная лактазная недостаточность — развивается при повреждении кишечника, например вирусами (ротавирусом, аденовирусом, энтеровирусом и др.) или различными заболеваниями, такими как болезнь Крона, энтерит (например, лучевой или в результате аллергии на белок коровьего молока), лямблиоз, целиакия и др. Также может развиваться при уменьшении общей длины тонкой кишки (синдроме короткой кишки) и полном парентеральном (внутривенном) питании, когда кишечник исключён из пищеварения и, как следствие, возникает атрофия ворсинок кишечника.

После приёма продуктов с лактозой жалобы возникают примерно в течение 0,5–2 часов ^[2]. Количество и длительность симптомов никак не указывают на степень дефицита фермента лактазы, а связаны с количеством потребляемой лактозы. Иногда всего 12 г (около 250 мл коровьего молока) достаточно, чтобы появились симптомы.

Самые часто встречаемые жалобы:

• боль в животе;
• вздутие живота (метеоризм);
• тошнота;
• диарея: стул может быть частым (6–15 раз в день), водянистым, пенистым, легко впитывается в подгузник;
• плохой набор веса ^[2].

Признаки непереносимости лактозы

Симптомы первичной и вторичной лактазной недостаточности одинаковые. Симптомы у детей и взрослых отличаются только выраженностью. К примеру, врождённая недостаточность будет проявляться от малейшей дозы лактозы, а вторичная даст о себе знать при приёме определённой дозы, она у всех разная, зависит от расы и генетики: кому-то достаточно будет одной чайной ложки молока, а кому-то трёх кружек.

На ворсинках тонкой кишки (в щёточной каёмке слизистой оболочки) находится лактаза — фермент, который вырабатывается клетками внутренней оболочки тонкой кишки и помогает в расщеплении лактозы. В норме, попадая в кишечник, лактоза с помощью лактазы расщепляется до глюкозы и галактозы. Эти простые сахара затем всасываются в кровь через стенки кишечника.

Если фермента лактазы мало, в кишечнике скапливается много лактозы, она притягивает жидкость и электролиты в просвет кишечника, что вызывает появление диареи ^[4][14]. Лактоза, которая не расщепилась, переходит в толстую кишку и благодаря живущим там бактериям расщепляется уже на жирные кислоты и газообразный водород, вызывая вздутие, неприятные газы и спазмы кишечника ^[15].

Правильное пищеварение и непереносимость лактозы

Снижение активности лактазы может быть частичным (гиполактазия) или полным (алактазия).

Лактазная недостаточность бывает:

1. Первичной (клетки кишечника не изменены). К ней можно отнести:
2. врождённую лактазную недостаточность;
3. первичную лактазную недостаточность с поздним началом;
4. транзиторную (временную) лактазную недостаточность недоношенных детей.
5. Вторичной (клетки кишечника повреждены).

Врождённая лактазная недостаточность — редкое генетическое заболевание, при котором активность лактазы в тонкой кишке полностью отсутствует или снижена ^[3]. Является одним из примерно 30 редких рецессивных заболеваний (такие болезни развиваются только если оба родителя являются носителями мутации в одном и том же гене) ^[4]. Всего в мире зарегистрировано 40 человек с таким диагнозом ^[14].

Это тяжёлое желудочно-кишечное заболевание, которое в первые же часы жизни ребёнка проявляется диареей после кормления грудным молоком или лактозосодержащими смесями. Диарея водянистая, пенистая, с кисловатым запахом, чаще всего выливается из подгузника большим объёмом. Без коррекции питания такая диарея может привести к резкой потере веса и жидкости (обезвоживанию), а также нарушению роста и развития ребёнка. Мальчики и девочки болеют одинаково часто.

Симптоматика сразу меняется, когда ребёнка начинают кормить безлактозной (лечебной) смесью: все симптомы быстро угасают, ребёнок перестаёт терять в весе, общее самочувствие восстанавливается. При употреблении лактозы жалобы возобновляются вновь и вновь всю жизнь ^[14]. Сахароза, мальтоза и крахмал переносятся хорошо.

Согласно исследованиям, на фоне безлактозной диеты морфологических нарушений в тонкой кишке не происходит (т. е. её клетки не изменяются), активность лактазы в биоптатах (образцах ткани) исследованной кишки отсутствует или минимальна, хотя активность других ферментов остаётся нормальной и неизменённой ^[14]. В анализе кала очень много лактозы, может снижаться pH кала, но диагноз не ставится только на основании этих лабораторных данных.

Врождённую лактазную недостаточность важно не перепутать с болезнью Дюранда. Её симптомы тяжёлые: рвота, диарея, которые приводят к отставанию в росте и развитии ребёнка, возможно появление катаракты, выделение лактозы с мочой (лактозурия) и ацидоз (увеличение кислотности крови). Но болезнь не связана с дефицитом лактазы. Симптомы возникают из-за повышенной проницаемости слизистой оболочки тонкой кишки для фермента лактозы ^[14].

Первичная лактазная недостаточность с поздним началом (сниженная активность лактазы) — генетически регулируемое состояние, вызванное мутацией гена LCT 13910, кодирующего лактазу. Наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Это самая распространённая форма, наблюдается у 70 % населения всего мира ^[4]. 

У отдельных народов частота встречаемости и возраст начала отличаются. Это связано с тем, что потеря активности фермента (лактазы) заложена генетически у разных национальностей ^[15][18]. К примеру, у тайских детей начало болезни будет в 1–2 года, а у финов — в 10–20 лет, в среднем состояние начинает проявляться примерно в 2–5 лет. У детей раннего возраста (от 1 до 3 лет) врач будет проверять, нет ли сопутствующих заболеваний, таких как болезнь Крона, проктоколит.

Первичная лактазная недостаточность с поздним началом начинает проявляться достаточно медленно, незаметно и прогрессирует в течение нескольких лет. Основные симптомы возникают в подростковом и взрослом возрасте ^[15].

Транзиторная (временная) лактазная недостаточность недоношенных детей. Низкий уровень лактазы у недоношенных детей связан с незрелостью системы пищеварения. Это расстройство обычно проходит через несколько месяцев, но у всех индивидуально.

Вторичная лактазная недостаточность из-за повреждения кишечника. Причиной такого повреждения является основное заболевания, чаще всего лямблиоз, пищевая аллергия или целиакия. Лактаза достаточно чувствительна к любым патологическим процессам в тонкой кишке, особенно у детей раннего возраста. Степень снижения активности фермента тесно связана со степенью воспаления и поражения ворсин тонкой кишки. Из-за такого поражения снижается выработка фермента лактазы, поэтому после приёма молока или молочных продуктов возникают неприятные симптомы, такие как вздутие живота, дискомфорт, бурление. У маленьких детей наблюдается жидкий (водянистый) стул, газики, колики ^[14]. После выздоровления пациенты способны снова переваривать лактозу ^[2].

Прямых осложнений, связанных с болезнью, нет, но косвенно из-за жидкого стула происходит обезвоживание, ребёнок теряет множество электролитов и питательных микроэлементов, что может нарушать его рост и развитие. Кроме того, нарушается способность организма усваивать питательные вещества и микроэлементы (магний, калий, цинк), что, в свою очередь, может вызывать анемию, нарушение работы сердечно-сосудистой системы. При безмолочной диете снижается поступление кальция, витамина D и белка. Всё это негативно влияет на здоровье ^[6].

Основной диагностикой является клиническая картина на фоне безмолочной диеты. Этот метод диагностики подразумевает отказ от продуктов с лактозой на 14 дней. Их нужно полностью исключить, для этого важно внимательно изучать состав продуктов, иначе результат может оказаться ложным. Если в течение этих 14 дней симптомы прошли, а после введения молочных продуктов появились вновь, это указывает на лактазную недостаточность.

Ещё один метод — дыхательный водородный тест с лактозой (25–50 г), или тест на толерантность к лактозе. Его можно проводить с 18 лет. Чувствительность теста — 78 %, специфичность — 98 %. Пациент выпивает 50 г лактозы и через 2, 3, 4 часа с помощью специального прибора в выдыхаемом воздухе измеряют содержание водорода. При лактазной недостаточности содержание водорода повышено (более 20 промилле) ^[16][19].

Может проводиться биопсия тонкой кишки при выполнении гастроскопии, чтобы определить концентрацию лактазы. Но она не всегда информативна, так как можно отщипнуть часть ткани выше или ниже предполагаемого поражения или не достать дальние отделы тонкой кишки ^[19].

Генетический тест выявляет только первичную непереносимость. Генотип С/С указывает на лактазную недостаточность ^[7]. Генотипы С/Т и Т/Т свидетельствуют о хорошей переносимости лактозы ^[17].

Другие тесты обладают низкой доказательной ценностью:

• Анализ кала на углеводы позволяет обнаружить нерасщеплённые углеводы в фекалиях и подтвердить этим недостаток нужных ферментов. Однако углеводы могут быть повышены даже у детей, которых не беспокоит вздутие живота.
• Копрограмма показывает снижение pH кала ребёнка ниже 5,5 и наличие в нём жирных кислот.

Ставить диагноз на основе только этих исследований не стоит.

Очень важно при диагностике не упустить состояния и заболевания кишечника, симптомы которых могут маскироваться под лактазную недостаточность:

• аллергию на белок коровьего молока (проявляется зудом, сыпью или свистящими хрипами, но иногда возникает рвота, боль в животе и диарея);
• целиакию;
• бактериальное заболевание кишечника или паразитарное (например, лямблиоз).

Лечение лактазной недостаточности у детей очень простое, оно направлено на то, чтобы устранить или снизить действие основного провоцирующего вещества — лактозы. Для этого нужно полностью исключить или уменьшить употребление продуктов с лактозой либо использовать препараты лактазы, которые предварительно переработают молочный сахар. Но тактика лечения может отличаться и зависит от типа лактазной недостаточности

Первичную лактазную недостаточность (врождённую и с поздним началом) вылечить нельзя, но можно уменьшить или устранить симптомы, ограничив потребление лактозы. При врождённой лактазной недостаточности нужно полностью исключить лактозу или принимать её только с добавкой лактазы. Но нужно понимать, что такие препараты являются дополнением, а не заместительной терапией ^[10].

При транзиторной лактазной недостаточности недоношенных детей в период дозревания ферментных систем рекомендуется кормление грудным молоком с добавлением фермента лактазы. Если невозможно грудное вскармливание, врач может назначить безлактозные смеси с постепенным их замещением на обычные с содержанием лактозы.

При вторичной лактазной недостаточности лечение должно быть нацелено на борьбу с основным заболеванием, которое вызвало воспаление и повреждение кишечника. Чтобы уменьшить выраженность симптомов, рекомендуют просто снизить приём продуктов, содержащих лактозу. Обычно в этом есть необходимость только на момент острого заболевания. Важно определить собственную норму потребляемого продукта с лактозой.

Выбор способа кормления

Для детей раннего возраста важно правильно выбрать способ кормления. Если ребёнок прибавляет в весе и нормально себя чувствует, рекомендуется сохранять грудное вскармливание.

При сильно выраженных симптомах рекомендуют добавки с ферментом лактазы. Фермент смешивают с 5–15 мл грудного сцеженного молока, оставляют на 15 минут при комнатной температуре и дают ребёнку перед каждым кормлением грудью. Если эффекта нет, могут рекомендовать увеличить дозу в 2–3 раза или пересмотреть диагноз.

При временной лактазной недостаточности у недоношенных детей рекомендуется постепенно отменять препарат лактазы, когда симптомы исчезают, так как со временем система пищеварения «дозревает» и фермент будет вырабатываться в большем количестве или процент молока в рационе ребёнка снизится за счёт введения прикорма. Рекомендуют схему отмены по 1 приёму раз в несколько дней.

Для детей с полной врождённой лактазной недостаточностью такой вариант отмены не рассматривается, как и для взрослых, им рекомендуется принимать молоко только с добавкой лактозы. Маме не нужно соблюдать безлактозную диету, это не влияет на количество лактозы в молоке.

Для детей на искусственном вскармливании отдаётся предпочтение лечебным безлактозным смесям ^[14].

Дополнительные рекомендации

Молоко богато кальцием и витамином D, у людей с непереносимостью лактозы при длительном отказе от молочных продуктов может наблюдаться их дефицит, поэтому врач может дополнительно назначить препараты кальция (например, цитрат кальция) и витамина D. Результаты исследований показывают, что оптимальной дозой является 0,5 г любой соли кальция. Но принимать препараты нужно строго под контролем врача и лабораторных обследований, так как избыток кальция и витамина D также может привести к негативным последствиям ^[11][15].

Можно применять диету LowFODMAPs ^[9]. FODMAP — это аббревиатура понятия «fermentable oligo-, di-, andmonosaccharides and polyols», что означает «вызывающие брожение олиго-, ди- и моносахариды и полиолы». Другими словами, это углеводы, которые плохо усваиваются и вызывают процессы брожения в кишечнике. Диета LowFODMAPs — это временный план питания с ограничением таких углеводов. Она ограничивает, но не запрещает молочные продукты и глютен, что достаточно для сохранения полноценного рациона для большинства пациентов.

Диета LowFODMAPs

Лактоза содержится во многих лекарствах, но избегать такие препараты обычно не рекомендуется, так как количество лактозы в них ничтожно мало ^[12].

Прогноз благоприятный. При первичной лактазной недостаточности приём молочных продуктов с содержанием лактозы прямо не влияет на морфологию тонкой кишки, т. е. слизистая оболочка кишечника не повреждается. А вот при вторичной изменения могут быть, но они связаны с основным заболеванием ^[4].

Обычно отказ от молока и молочных продуктов улучшает качество жизни, но несёт свои недостатки, такие как снижение минерализации костей и поступления кальция с продуктами питания. Для замены на полках магазинов представлены продукты без лактозы на основе риса, сои и других белков. Но полезных веществ в них меньше, чем в коровьем молоке.

Профилактика непереносимости лактозы

Для врождённой лактазной недостаточности профилактики нет, т. е. невозможно предотвратить её развитие, так как это наследственное заболевание.

Чтобы не допустить развития вторичной лактазной недостаточности, важно вовремя диагностировать и лечить болезни, которые могут её вызвать.

Для профилактики обострений рекомендуется снизить потребление лактозосодержащих продуктов, норма обычно определяется индивидуально. Некоторые дети смело могут выпивать 1–2 стакана молока в день без каких-либо симптомов, но уже 3 или 4-й стакан будет давать симптоматику непереносимости лактозы. В среднем до 18 г лактозы (375 мл молока или молочных продуктов) хорошо переносятся ^[8]. Йогурт переносится лучше всех, так как содержащиеся в нём бактерии частично уже переварили лактозу. А полутвёрдая консистенция йогурта замедляет движение по кишечнику, что, в свою очередь, снижает симптомы непереносимости (такие как жидкий стул). В сыре лактозы меньше, чем в молоке, а твёрдые сыры содержат меньшее количество лактозы, чем мягкие ^[15].

Производители козьего молока часто подчёркивают, что этот продукт содержит меньше лактозы, чем коровье молоко. Однако реальная разница очень мала: в 100 мл коровьего молока содержится 4,7 г лактозы, а в таком же количестве козьего — 4,4 г. Содержание кальция в коровьем молоке колеблется от 100 до 140 мг, а в козьем — 134 мг.

Хорошо может переносится употребление молочных продуктов маленькими порциями в течение дня ^[15].

Детям без признаков непереносимости лактозы нет необходимости давать безлактозные смеси или смеси с низким содержанием лактозы. Они не предотвращают лактазную недостаточность и не снижают развитие коликов и газиков ^[15].