Инсульт (ОНМК)

Геморрагический инсульт (Hemorrhagic stroke) — это кровоизлияние в серое или белое вещество головного мозга, которое возникает из-за разрыва сосудов. По-другому его называют внутримозговым кровоизлиянием.

При таком остром и опасном нарушении кровь скапливается, давит на окружающую мозговую ткань и повреждает её, что грозит инвалидностью. Но если помощь оказана вовремя, можно предотвратить необратимые последствия и спасти человеку жизнь.

Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт относится к острым нарушениям мозгового кровообращения (ОНМК). Чаще всего он случается, когда сосуд в мозге разрывается от резкого повышения артериального давления (АД). Это состояние обычно проявляется внезапной сильнейшей головной болью, тошнотой и нарушением сознания, а также разнообразной очаговой неврологической симптоматикой, например асимметрией лица, выраженной слабостью в руке и/или ноге и др.

Диагноз подтверждается с помощью компьютерной (КТ) или магнитно-резонансной (МРТ) томографии головного мозга. Лечение комплексное и включает в себя адекватную коррекцию АД, поддерживающую терапию и иногда операцию ^[1].

Распространённость геморрагического инсульта

По данным международных эпидемиологических исследований (World Development Report), инсульт как причина смерти занимает второе-третье место в мире. В России он находится на втором месте после сердечно-сосудистых заболеваний.

Кровоизлияние в мозг может случиться в любом возрасте, но в группе риска — люди старше 50 лет, причём у мужчин оно возникает чаще, чем у женщин ^[10].

Геморрагический инсульт встречается в пять раз реже, чем ишемический, но умирают от него намного чаще. Это связано с быстрым развитием отёка головного мозга и сдавлением мозговой ткани гематомой (скоплением крови) ^[4].

Причины и факторы риска геморрагического инсульта

• Артериальная гипертензия (повышенное АД). Из-за постоянных перепадов кровяного давления стенка сосуда становится тоньше, и в какой-то момент она полностью или частично разрывается. При частичном разрыве кровь просачивается через стенку сосуда в окружающие ткани, такой феномен называется диапедезным кровоизлиянием.
• Патология сосудистой стенки, такая как аневризма — выпячивание стенки сосуда из-за её истончения.
• Приём комбинированных оральных контрацептивов (КОК) в сочетании с триптанами, которые используются при мигрени. Сочетание этих препаратов может нарушать гемостаз, т. е. работу свёртывающей и противосвёртывающей систем крови.
• Возраст старше 60 лет, так как со временем сосудистая стенка истончается.
• Злоупотребление алкоголем. Спиртное поражает печень, где вырабатываются важнейшие факторы свёртывания крови. Нарушение их выработки значительно увеличивает риск кровотечений.
• Наркомания. Наркотики могут вызвать резкий спазм (сужение) сосудов и скачок АД, в результате сосуд может разорваться.
• Лечение антикоагулянтами и тромболитиками, которые разжижают кровь.
• Заболевания крови. К ним относится гемофилия, тромбоцитопении (недостаток тромбоцитов) и тромбоцитопатии (нарушение работы тромбоцитов при их нормальном количестве), а также антифосфолипидный синдром, который может стать причиной кровоизлияния в головной мозг у молодых людей.
• Коронавирусная инфекция. Может нарушать соотношение свёртывающей и противосвёртывающей систем крови, что повышает риск геморрагического инсульта ^[8].

Признаки геморрагического инсульта довольно яркие. Чаще всего возникает общемозговая симптоматика в виде головной боли и нарушения сознания, а также очаговые неврологические проявления.

1. Общемозговая симптоматика:
2. Головная боль обычно внезапная, «распирающая изнутри». Часто сопровождается тошнотой и рвотой, иногда с потерей сознания. Рвота при этом не приносит облегчения.
3. Нарушение сознания проявляется по-разному: при обширном очаговом кровоизлиянии человек может потерять сознание и даже впасть в кому. В некоторых случаях возникают симптомы раздражения мозговых оболочек (менингеальный синдром), например напряжение заднешейных мышц или судорожные приступы.
4. Очаговая неврологическая симптоматика многообразна: может нарушиться речь, зрение и глотание, бывают парезы и параличи, при которых рука и нога с одной стороны тела заметно слабеют или полностью перестают двигаться.

Проявления будут зависеть от расположения гематомы. Например, кровоизлияние в области лобо-теменно-височной коры головного мозга, которая отвечает за движения рук и ног, может привести к их слабости или параличу. В этом случае человек внезапно роняет предметы из рук, падает и теряет сознание. Если сознание сохраняется, человек часто жалуется на тяжёлую головную боль, при этом возникает многократная рвота.

Тяжелее всего протекают ОНМК в области ствола головного мозга, ведь здесь находятся жизненно важные центры: сосудисто-двигательный, дыхательный, терморегуляторный. Также здесь расположен мозжечок — главный орган равновесия и координации движений. Кроме перечисленных структур в стволе головного мозга расположены ядра черепно-мозговых нервов, которые отвечают за симметричность лица, глотание, звучность и чёткость речи, содружественные движения глаз. При стволовом инсульте иногда нарушается дыхание, поднимается температура, наблюдается головокружение, шаткость при ходьбе, неукротимая рвота, слабость в руке или ноге одной половины тела, асимметрия лица, нарушение речи, глотания, звучности голоса, а также нарушение сознания, вплоть до комы ^[8].

Основные симптомы инсульта нужно знать каждому человеку, чтобы оказать пострадавшему первую помощь и вызвать скорую. Ведь чем раньше больной получит квалифицированную помощь, тем меньше риск тяжёлых осложнений.

Симптомы инсульта

Головной мозг кровоснабжают четыре крупных сосуда: две внутренних сонных артерии и две позвоночных. Именно от этих сосудов берут начало все артерии мозга.

Кровоснабжение головного мозга

При разрыве стенки одного из мозговых сосудов кровь изливается в вещество головного мозга и образуется внутримозговая гематома. Она давит на мозговую ткань и смещает её, что проявляется общемозговой и очаговой неврологической симптоматикой. Из-за гематомы и сопутствующего компенсаторного отёка мозга повышается внутричерепное давление, что может привести к смещению головного мозга в большое затылочное отверстие. Это грозная патология, из-за которой сдавливается ствол мозга.

Если кровь прорывается в желудочковую систему головного мозга (внутрижелудочковое кровоизлияние), то блокируются ликворные пути, по которым ликвор (спинномозговая жидкость) оттекает из желудочковых систем. В результате объём ликвора в желудочках увеличивается, т. е. развивается острая гидроцефалия. Из-за этого стремительно нарастает отёк головного мозга, что также грозит сдавлением его ствола.

Гидроцефалия и смещение мозжечка в большое затылочное отверстие

Все описанные состояния в большинстве случаев сопровождаются нарушением сознания, вплоть до развития комы, и требуют срочной медицинской помощи ^[1].

Геморрагический инсульт является формой ОНМК. Помимо него к ОНМК относят:

• Ишемический инсульт — повреждение мозговой ткани, которое возникает из-за прекращения или значительного уменьшения притока крови к определённому участку мозга. Чаще всего в его основе лежит атеросклероз мозговых сосудов или их закупорка оторвавшимся тромбом (эмболом), который образовался в сердце.
• Субарахноидальное кровоизлияние (САК) — внезапно возникающее кровоизлияние в субарахноидальное пространство, которое находится между мягкой и паутинной оболочками мозга. Частой причиной САК является разрыв аневризм.

Субарахноидальное кровоизлияние из-за аневризмы

В зависимости от динамики неврологических расстройств выделяют:

• инсульт в развитии («инсульт в ходу») — его определяют, когда неврологическая симптоматика нарастает;
• завершённый инсульт — наблюдается при стабилизации или ослаблении неврологических симптомов ^[7].

По расположению внутримозговых гематом различают:

• лобарные — гематомы, при которых кровь не выходит за пределы коры и белого вещества соответствующей доли головного мозга;
• латеральные — кровоизлияния в подкорковые ядра (кнаружи от внутренней капсулы);
• медиальные — кровоизлияния в таламус (кнутри от внутренней капсулы);
• смешанные — очаги кровоизлияния расположены в нескольких анатомических областях, такие гематомы встречаются чаще всего ^[7].

Внутримозговые гематомы

Любая гематома может прогрессировать и вызывать отёк, поэтому при любом расположении требуется срочная помощь.

Если речь идёт об ишемическом инсульте, выделяют несколько периодов:

• острейший — первые 3 суток, из них первые 4,5 часа определяют как «терапевтическое окно»: именно в этот период можно использовать тромболитические препараты (они растворяют тромб, который стал причиной инсульта);
• острый — до 28 суток;
• ранний восстановительный — до 6 месяцев;
• поздний восстановительный — до 2 лет;
• период остаточных явлений — после 2 лет ^[7].

При геморрагическом инсульте тромболитические препараты не применяют, но периоды примерно совпадают.

Осложнения геморрагического инсульта включают в себя повторные ОНМК, гидроцефалию, тяжёлые необратимые повреждения ствола головного мозга. Кроме того, могут быть такие постинсультные симптомы, как нарушение сна, спутанность сознания, недержание мочи и кала, когнитивные нарушения (например, снижение памяти). Причём эти симптомы могут возникать как в раннем, так и в отдалённом периоде, всё зависит от тяжести состояния.

Длительное лежачее положение может привести к развитию тромбоза в сосудах ног, а оторвавшийся тромб (эмбол) — к тромбоэмболии лёгочной артерии и инфаркту (омертвению) лёгкого. Гиподинамия также повышает риск присоединения инфекции мочевых путей: от простого цистита и пиелонефрита до уросепсиса, при котором бактерии и их токсины из мочеполовой системы массивно попадают в кровоток, распространяются по всему организму и повреждают все органы и системы.

Сепсис

Кроме этого, при длительной неподвижности есть риск развития застойной пневмонии, пролежней и контрактур суставов (т. е. ограничения их движений). При геморрагическом инсульте могут развиваться контрактуры суставов плеча и бедра. Эти суставы самые крупные, их окружает большое количество мышц, а если мышцы не работают нормально, то и сустав становится менее подвижным.

У пациентов, перенёсших инсульт, могут нарушаться необходимые для жизни навыки и способности, включая ходьбу, зрение, ощущения, память, мышление и речь ^[3]. Всё это значительно ухудшает качество жизни человека и может привести к постинсультной депрессии. Важно своевременно обратить внимание на эмоциональное состояние человека после инсульта и начать лечение. Подробнее о депрессии после инсульта можно почитать в отдельной статье.

При тяжёлом инсульте иногда нарушается глотание, в результате человек не может нормально есть. Это нарушает метаболизм (обмен веществ) и гомеостаз, что приводит к вторичному повреждению большинства органов и систем.

Алгоритм диагностики:

1. Понять, есть ли сейчас инсульт, на основании жалоб, анамнеза (истории) болезни, осмотра, КТ или МРТ головного мозга.
2. Определить вид инсульта.
3. Установить основную причину кровоизлияния.
4. Составить тактику лечения.
5. Установить факторы риска, которые могли вызвать инсульт, и скорректировать их, чтобы избежать рецидива.
6. Составить тактику реабилитации.

Сбор жалоб, анамнеза и осмотр

Инсульт следует подозревать при любом из следующих признаков:

• внезапная слабость или полная неподвижность руки и/или ноги, асимметрия лица, нарушение глотания, звучности и чёткости речи, снижение зрения, двоение в глазах и др.;
• сильная, неожиданная головная боль;
• внезапная потеря сознания ^[3].

Инструментальная диагностика

После осмотра, если есть подозрение на инсульт, нужно срочно сделать КТ или МРТ. Часто у пациентов возникает вопрос: что лучше, КТ или МРТ. Оба метода важны и нужны, но в разных ситуациях:

• КТ — метод выбора, если подозревается геморрагический инсульт, так как на КТ лучше видно внутричерепное кровоизлияние.
• МРТ — проводится при подозрении на ишемический инсульт, так как в первые часы ишемии (снижения кровоснабжения) на КТ не всегда видны патологические изменения или они могут быть незначительными. На МРТ очаги ишемии будут хорошо видны. Диффузионно-взвешенная МРТ — наиболее информативный метод в первые часы ишемии, он позволяет увидеть изменения, которые ещё не видны на КТ и классическом МРТ.

Внутримозговое кровоизлияние на КТ и МРТ [12]

Лабораторная диагностика

Помимо результатов инструментальных исследований, оцениваются общеклинические, биохимические анализы крови и мочи, выполняется коагулограмма. Чтобы исключить гипо- или гипергликемию, уровень глюкозы определяется у постели больного глюкометром.

Лабораторные анализы бывают разными в зависимости от сопутствующих заболеваний. Может быть повышение скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и уровня лейкоцитов, снижение или повышение глюкозы, изменения в свёртывающей и/или противосвёртывающей системе крови. Анализы интерпретирует лечащий врач.

Геморрагический инсульт — это тяжёлая неотложная патология. Квалифицированную медицинскую помощь нужно оказать как можно раньше, лучше всего с момента появления первых симптомов ^[2].

Первая помощь при подозрении на инсульт

• Не паниковать! Немедленно вызвать бригаду скорой помощи, позвонив по номеру 103 (не важно, с мобильного или домашнего телефона)!
• Обеспечить больному покой, помочь лечь на бок, чтобы в случае рвоты человек не захлебнулся рвотными массами. Положить что-то под голову, чтобы она была слегка приподнята.
• Обеспечить приток воздуха: открыть окно при необходимости, расстегнуть стесняющую одежду. Если больному холодно, накрыть тёплым одеялом.
• Если человек в сознании, уточнить, какие у него есть хронические заболевания, какие лекарства он принимает постоянно. Это сэкономит время, когда приедет бригада врачей.
• Следить за любыми изменениями в состоянии пострадавшего, сообщить о них медикам.
• Нельзя давать больному какие-либо препараты самостоятельно, так как лечение геморрагического и ишемического инсульта совершенно разное, а без КТ и МРТ сложно точно определить тип инсульта.
• Не нужно пытаться напоить или накормить пострадавшего, так как у человека может быть нарушено глотание.
• Если человек потерял сознание, у него нет дыхания и пульса, нужно провести сердечно-лёгочную реанимацию (СЛР): непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию лёгких (дыхание «рот в рот» или «рот в нос»). У человека, который оказывает помощь, должны быть соответствующие знания, как правильно сделать СЛР, получить их можно на специализированных обучающих курсах. Нужно понимать, что эти знания и навыки могут пригодиться каждому.

Врачебная помощь при геморрагическом инсульте

Основой лечения при геморрагическом инсульте является мониторинг состояния, поддержание на должном уровне жизненно важных функций (дыхания, артериального давления, пульса), предупреждение и устранение отёка мозга и специфическое хирургическое лечение.

Как правило, пациентов с ОНМК лечат в специализированных сосудистых центрах с отделением нейрореанимации.

Чтобы снизить артериальное давление, применяются антигипертензивные средства. Исследованиями доказано, что снижение давления в первые 24 часа после госпитализации улучшает прогноз ^[11]. Снижать АД нужно осторожно, не допуская его резкого падения, так как это может ухудшить состояние пациента ^[16].

Чтобы предупредить и снизить отёк мозга, в первую очередь приподнимают головной конец постели на 30°, шея при этом не должна быть согнута. Это улучшает венозный отток и снижает внутричерепное давление. Возможно применение гипертонического раствора (0,9%-го раствора хлорида натрия) или Маннитола. Также врачи стараются исключить или снизить интенсивность кашля и эпилептических приступов, так как они повышают внутричерепное давление и могут ухудшить состояние больного ^[12][16].

Решение вопроса о хирургическом лечении гематомы зависит от многих факторов: её объёма, расположения и состояния больного, от них также зависит методика нейрохирургического вмешательства ^[10].

Профилактика осложнений геморрагического инсульта

Чтобы предотвратить тромбообразование в сосудах ног и дальнейшую тромбоэмболию лёгочной артерии или инфаркт лёгкого, рекомендуется проводить переменную пневмокомпрессию, если нет противопоказаний (например, острого флебита, тромбоза в зоне воздействия, повреждения кожи и др.) ^[13][14]. Это аппаратный физиотерапевтический метод, при котором кровь, лимфа и межклеточная жидкость перемещается за счёт сдавливания мягких тканей. Проводится с помощью устройства, состоящего из насоса и надувных рукавов, перчаток или сапог.

Переменная пневмокомпрессия [14]

Также для профилактики тромбоэмболии возможно бинтование ног или использование компрессионного трикотажа, но применение только эластической компрессии не уменьшает риски тромбоза глубоких вен ног и не улучшает исходы заболевания ^[15][16].

Чтобы не допустить присоединения внутрибольничной инфекции, медицинскому персоналу при выполнении манипуляций важно соблюдать принципы асептики и антисептики: использовать средства индивидуальной защиты, стерильные перчатки и инструменты, а также проветривать палату согласно санитарно-эпидемиологическим нормам.

Чтобы предотвратить нарушения метаболизма, если пациент не может нормально питаться сам, проводится нутритивная поддержка (искусственное питание). Для этого необходимо:

• Оценить нутритивный статус пациента. На этом этапе врач определяет состояние организма в зависимости от питания и соотношение мышечной и жировой массы тела. Также оцениваются нутритивные потребности, т. е. какое именно питание нужно человеку.
• Определить, как безопаснее всего вводить питательные вещества: через зонд или внутривенно.
• Оценивать эффективность нутритивной терапии. При этом врач анализирует общее состояние пациента, вес, белковый статус и биохимические показатели крови ^[9].

Чтобы избежать таких осложнений, как застойная пневмония, инфекции мочевых путей, пролежни и другие, в острой стадии инсульта необходима ранняя активизация больных, т. е. нужно, чтобы пациент как можно раньше начал двигаться и выполнять активную или пассивную лечебную гимнастику под контролем специалиста ЛФК. Сроки ранней активизации индивидуальны, зависят от тяжести состояния, их определяет лечащий врач.

Реабилитация пациентов после ОНМК

Важное значение имеет бытовая и социальная адаптация, лечебная гимнастика, ранняя двигательная и дыхательная активизация больных, логопедические занятия у пациентов с речевыми нарушениями.

Программа восстановления опорно-двигательного аппарата должна быть направлена на предупреждение спастики, т. е. повышенного тонуса мышц (иногда это состояние описывают как «жёсткость» в мышцах). В руке, как правило, спазмированы мышцы-сгибатели, в ноге — разгибатели. Но разрабатывать нужно не только эти группы мышц, но и противоположные, т. е. в руках — группу разгибателей, в ногах — сгибателей.

Мышцы сгибатели и разгибатели

Предупредить спастику можно с помощью специальных упражнений против гипертонуса, их нужно выполнять под контролем специалиста ЛФК ^[5]. Чтобы избежать развития контрактур суставов бедра и плеча, важно разрабатывать мышцы, которые их окружают.

Если у человека развивается постинсультная депрессия, требуется помощь психотерапевта или психиатра, так как это состояние может замедлить лечебную, социальную и бытовую реабилитацию.

Несмотря на прогресс в сфере первичной профилактики и лечения, в том числе нейрохирургического, геморрагический инсульт по-прежнему встречается довольно часто и остаётся опасным заболеванием с высокой смертностью ^[6].

Течение и исход инсультов зависит от расположения гематомы и степени поражения головного мозга, а также от наличия сопутствующих заболеваний и осложнений (пневмонии, ТЭЛА, пролежней и др.).

Общая летальность при кровоизлиянии в мозг может достигать 60–70 %, после удаления внутримозговых гематом она составляет около 50 % ^[7]. Чаще всего причиной смерти является отёк мозга и последующее сдавление его ствола, в остальных случаях пациенты погибают от осложнений.

После инсульта обычно восстанавливаются в течение 6–12 месяцев. Эффективность реабилитации зависит от выбранной тактики и индивидуальных особенностей человека, но, как правило, полностью восстановить неврологические функции не удаётся. В этом случае очень важно помочь человеку адаптироваться в жизни и в обществе.

Профилактика геморрагического инсульта

Первичная профилактика направлена на то, чтобы предотвратить геморрагический инсульт. Для этого рекомендуется:

• вести здоровый образ жизни: отказаться от алкоголя, бросить курить, быть физически активным, питаться сбалансированно;
• следить за артериальным давлением, при артериальной гипертензии корректировать давление под наблюдением врача;
• при высоком риске развития ОНМК нужно посещать терапевта, кардиолога или невролога не реже одного раза в год или чаще по показаниям, количество посещений определяет лечащий врач.

Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных ОНМК у пациентов, которые перенесли инсульт. Она включает динамическое наблюдение неврологом, кардиологом и при необходимости другими специалистами. У пациентов этой группы регулярно оценивается общий анализ крови, мочи, уровень холестерина, а также проводится УЗИ сосудов и сердца, электрокардиография (ЭКГ) и другие исследования. Объём обследования и его частоту определяет лечащий врач в зависимости от выраженности сосудистой патологии и сопутствующих болезней.

Общие принципы профилактики всех видов ОНМК включают:

• коррекцию артериального давления;
• нормализацию гемостаза;
• гиполипидемическую терапию (снижение уровня холестерина в крови);
• борьбу с гиподинамией;
• радикальные хирургические методы профилактики: каротидную эндартэрэктомию (удаление атеросклеротических бляшек); ангиопластику (расширение суженных или закупоренных сосудов, обычно проводится для лечения атеросклероза), вид и объём операции определяет сосудистый или нейрохирург ^[7].